SYOK OBSTETRI

      Definisi

Syok adalah ketidakseimbangan antara volume darah yang beredar dan ketersediaan sistem vaskular bed, sehingga menyebabkan terjadinya:

1.      Hipotensi

2.      Penurunan / pengurangan perfusi jaringan / organ

3.      Hipoksia sel

4.      Perubahan metablisme aerob menjadi anaerob

Dengan demikian dapat terjadi kompensasi peningkatan detak jantung akibat menurunnya tekanan darah menuju jaringan.

Jika keseimbangan tersebut terus berlangsung akan terjadi:

1.      Semakin turunnya aliran O2 dan nitrisi menuju jaringan

2.      Ketidakmampuan sistem sirkulasi untuk mengangkat CO2 dan hasil metabolisme lain, sehingga terjadi timbunan asam laktat dan asam piruvat di jaringan tubuh dan menyebabkan asidosis metabolik

3.      Rendahnya aliran O2 menuju jaringan akan menimbulkan metabolisme anaerob yang akan menghasilkan produk samping:

v  Timbunan asam laktat

v  Timbunan asam piruvat 

Antisipasi Syok

n  Perdarahan

-     Pada awal kehamilan (aborsi, KET, mola).

-     Pada akhir kehamilan / persalinan (plasenta previa, solusio placenta, ruptura uteri).

-     Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri).

n  Infeksi

      (aborsi yang tidak aman / sepsis aborsi, amnionitis, metritis).

n  Trauma

      (perlukaan pada uterus / kandung kemih selama aborsi, ruptura uteri).

Tanda dan Gejala

1.      Nadi cepat & lemah (110 x/ menit atau lebih).

2.      Tekanan darah yang rendah (tekanan sistolik < dari 90 mm Hg).

3.      Pucat (kelopak mata bagian bawah, telapak tangan, sekitar mulut).

4.      Berkeringat / kulit terasa lembab.

5.      Nafas cepat (30 x/menit atau lebih).

6.      Gelisah, bingung, tidak sadarkan diri.

7.      Keluaran urine sedikit (< dari 30 ml/jam).

Penatalaksanaan Segera

• BERTERIAK MINTA TOLONG!!!!!

orang yang ada disekitar kita dimintai bantuan.

• Mulailah resusitasi.
• Membuat akses intravena.

Klasifikasi

1. Syok hipovolemik

a.       Syok akibat perdarahan

b.      Syok akibat kehilangan cairan

c.       Supine hypotensive syndrome

d.      Syok berkaitan dengan diseminated intravaskular coagulation

2. Syok sepsis (endotoxin shock)

a.       Infeksi dengan masuknya endotoksin dari bakteri gram negatif

b.      Endotoksin dapat menimbulkan mata rantai gangguan pada berbagai organ

c.       Komplikasi yang paling sering berkaitan dengan syok sepsis:

§  Abortus infeksius

§  Korioamnionitis

§  Pielonefritis

§  Endometritis post partum

3. Syok kardiogenik

a.       Kegagalan ventrikel kiri

§  Akibat cardiac arrest / ventrikel fibrilasi

§  Infark miokard

b.      Kegagalan pengisian ventrikel kiri

§  Tamponade jantung-akibat emboli pada jantung

§  Emboli paru

§  Lepasnya embolus dari flebitis interna

§  Pada operasi ekstensif pelvis-operasi radikal

4. Syok neurogenik

a.       Akibat zat kimia-aspirasi dari cairan / isi lambung

b.      Akibaat obat-anestesi spinal

c.       Inversio uteri-kolaps vasomotor

d.      Gangguan elektrolit-hiponatremia-kekurangan ion Na

Syok Hipovolemik

Kehilangan darah yang terjadi > 500 cc pada ibu hamil dengan persalinan normal, sedangkan pada tindakan operasi > 1000 cc, disertai dengan tanda-tanda syok.

                        

                       

                        Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, berdarah 1500 ml.

• EBV = 60 kg x 70 ml = 4200 ml
• Hb total           = 0.14 x 4200 = 588 gm
• Hb hilang        = 0.14 x 1500 = 210 gm               
• Hb akhir : (588-210) : 4200 = 9 gm/dl
• TIDAK PERLU TRANSFUSI
• Setelah + Infus RL 4000 ml = Normovolemia

      Wanita 20th, HAMIL, 60kg, berdarah 1500 ml.

·         EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

·         HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia) 

j       1200 - 2100 ml

= (4200 + 1200) (4200 + 2100)

= 5400 - 6300 ml

·         bila pasien ini shock   = 35% x 5400 - 6300 ml

= (5400 x 35%) (6300 x 35%)

= 2000 - 2200 ml sudah hilang

·         Kebutuhan RL 2-4 x EBL

= 2-4 x 2000-2200

= 4000 - 8800 ml

                              KET, datang shock berat.

·         Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 ml

·         Shock = perdarahan > 35% = 1200 ml

·         Kebutuhan RL untuk mengatasi shock:

2- 4 x EBL

2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml

Penatalaksanaan Kasus

1.    Menghentikan perdarahan (oksitosin, masase uterus, kompresi bimanual, kompresi pada aorta, pembedahan).

2.    Pemberian cairan IV.

3.    Perencanaan pemberian transfusi secara dini.

4.    Penatalaksanaan penyebab perdarahan:

·      22 minggu pertama: aborsi, KET,  mola.

·      22 minggu / sebelum / selama persalinan: plasenta previa, abrupsio plasenta / ruptura uteri.

·      Post partum: ruptura uteri, atonia uteri, robekan saluran genital, retensio plasenta / sisa plasenta.

5.    Penilaian kembali kondisi Ibu.

Pencegahan Syok Akibat Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:

·                Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi.

·                Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan.

·                Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan.

·                Penatalaksaan terhadap perdarahan pasca persalinan.

Syok Sepsis

            Syok yang terjadi sebagai komplikasi dari infeksi.

            Syok sepsis sudah semakin jarang dijumpai karena penatalaksanaannya sudah semakin membaik seiring dengan kemajuan Iptekdok dan penemuan antibiotiknya.

            Penyakit obstetri dan ginekologi yang berkaitan dengan infeksi sampai dengan syok sepsis, yaitu:

§  Abortus infeksius

§  Korioamnionitis

§  Pielonefritis

§  Endometritis post partum

§  Infeksi fasia yang disertai nekrosis

§  Abses pada pelvis terutama pasca operasi

Gangguan fungsi pada kerusakan organ

Organ		Keterangan
Sistem syaraf pusat	Otak	-          Bingung, somnolen, sampai koma -          Pertarungan antara hidup dan mati
	Hipotalamus	Hipertermia / hipotermia
Sistem kardiovaskular	Tekanan darah	-          Hipotensi akibat vasodilatasi -          Syok sekunder
	Jantung	-          Permulaan, curah jantung meningkat -          Selanjutnya mengalami depresi miokardium sehingga terjadi: takikardi / aritmia
Sistem paru		Hipoksia: -          Diffuse infiltration leokosit -          Kerusakan kapiler paru / terjadi atelektasis -          Terjadi ARDS
Sistem perkemihan		-          Hipoperfusi ginjal yang menyebabkan oligouria -          Dapat terjadi nekrosis tubulus sehingga mengalami anuria
Sistem hematologis		-          DIC, terjadi trombositopenia -          Leukositosis -          Gangguan pembekuan darah

Penilaian Syok Ulang

v  Lakukan penilaian ulang terhadap respon, dalam 30 menit untuk mempertimbangkan perbaikan:

·         Menstabilisasi nadi (< 90 x/menit).

·         Meningkatkan Tekanan Darah (sistolik > 100 mmHg).

·         Meningkatkan status kejiwaan (mengurangi kebingungan / kegelisahan).

·         Meningkatkan keluaran urin (> 30 ml/jam).

v  Apabila ada kemajuan:

·         Atur infus IV dengan laju 1L habis dalam 6 jam.

·         Lanjutkan penatalaksanaan terhadap penyebab syok.

v  Apabila tidak ada kemajuan / kestabilan, diperlukan penatalaksanaan lebih lanjut.

Lanjut

v  Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam & oksigen dengan laju 6-8 L/menit.

v  Memantau dengan ketat.

v  Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah, jenis Rhesus, dan uji silang.

v  Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum, dan pH darah.

v  Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa hari.

v  Pindahkan bila terjadi gagal organ.

MOLA HIDATIDOSA

   Pengertian

Mola hidatidosa adalah suatu penyakit trofoblas yang berasal dari trofoblas yang mempunyai potensi yang cukup besar untuk menjadi dan mengalami degenerasi ganas dan menimbulkan berbagai metastase keganasan.

Pengertian mola menurut Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 337, adalah

kehamilan yang tidak berkembang menjadi janin yang sempurna melainkan berkembang menjadi keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan, berupa degenerasi hidropik dari jonjot khorion sehingga menyerupai gelembung.

   Klasifikasi

1.      Mola hidatidosa komplit

Merupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh vili korealisnya mengalami degenerasi hidropik yang menyerupai anggur, sering menjadi keganasan.

                                   

2.      Mola hidatidosa parsial

Merupakan kehamilan abnormal tetapi di sini masih ditemukan embrio yang biasanya mati pada masa dini, jarang menjadi keganasan (0,05%).       

   Faktor resiko

1.      Usia

Perkawinan usia muda < 15 tahun, atau > 45 tahun.

2.      Etnik

Lebih banyak ditemukan pada mongoloid daripada kaukasus (Asia, termasuk Indonesia).

3.      Genetic

Wanita dengan balanced translocation mempunyai resiko lebih tinggi.

4.      Nutrisi

Kekurangan protein, kalori, defisiensi vitamin A. Dapat diperkirakan terjadi pada daerah miskin.

   Patofisiologis

Menurut Park, ada 2 teori terjadinya penyakit trofoblas, yaitu teori missed abortion dan teori neoplasma.

Teori missed abortion :

            mudigah mati pada UK 3-5 mg (missed abortion) → terjadi gangguan peredarah darah → penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi → terbentuk gelembung-gelembung.

Teori neoplasma :

            yang abnormal adalah sel-sel trofoblas & juga fungsinya, dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi timbul → gelembung → gangguan peredaran darah → kematian mudigah.

♥   Mola sempurna, tidak memiliki jaringan fetus.

♥   Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih.

♥   Proliferasi sel trofoblas jelas terlihat, tanpa adanya sirkulasi janin.

♥   Kariotipe : 46 XX berasal sepenuhnya dari paternal.

♥   Fertilisasi oleh sperma Haploid 23 XX yang mengalami duplikasi tanpa pembelahan sel.

♥   Sering mengalami perubahan keganasan

♥   Pada mola parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan.

♥   Eritrosit & pembuluh darah fetus pada villi merupakan penemuan yang seringkali ada.

♥   Komplemen kromosomnya yaitu 69, XXX atau 69, XXY.

♥   Akibat pembuahan dua sperma.

♥   Tetraploidi juga biasa didapatkan.

♥   Seperti pada mola sempurna, ditemukan jaringan trofoblastik hyperplasia dan pembengkakan villi chorionic.

   Gambaran klinis

Dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

1.      Keluhan utama

Amenore, hyperemesis dan perdarahan pervaginam.

2.      Perubahan yang menyertai

Uterus lebih besar dari tuanya kehamilan, kadar hCG jauh lebih tinggi dari kehamilan biasa, adanya kista lutein, hCG menyerupai efek TSH yang menyebabkan stimulasi kelenjar thyroid.

3.      Adanya penyulit

Pre eklampsi, tirotoksikosis dan emboli paru.

                           Gambaran histologis metastase pada paru

                                   

X-ray

   Diagnosis

1.      Amenore

2.      Perdarahan pervaginam (disertai gelembung mola)

3.      Uterus lebih besar dari tuanya kehamilan

4.      Tidak ditemukan tanda pasti kehamilan

5.      Kadar β-hCG yang tinggi (mencapai puncak pada UK 14 minggu)

Penentuan diagnostic dilakukan dengan USG, yaitu ditemukan gambaran vesicular (gambaran badai salju).

                                                Gambaran mikroskopik

                                               

USG

      

   Diagnosa Banding

♥ Mioma

♥ Abortus

♥ Hidramnion

♥ Gemeli

   Prognosis

Resiko kematian / kesakitan pada penderita mola hidatidosa meningkat karena perdarahan, perforasi uterus, pre eklampsia berat, tirotoksikosis atau infeksi.

   Penatalaksanaan

Penanganan segera

1.      Perbaikan keadaan umum

Transfusi darah untuk mengatasi syok hipovelemik atau anemi, pengobatan terhadap penyulit. Setelah penderita stabil baru dilakukan evakuasi.

2.      Evakuasi

Pada umumnya evakuasi jaringan mola dilakukan dengan kuret vakum (suction curettage), kemudian sisanya dibersihkan dengan kuret tajam.

3.      Tindakan profilaksis

Untuk mencegah terjadinya keganasan pasca mola pada mereka yang mempunyai faktor resiko, seperti umur diatas 45 tahun atau gambaran PA yang mencurigakan.

Ada 2 cara,  yaitu:

-          Histerektomi dengan jaringan mola in toto, atau beberapa hari pasca kuret. Ini dilakukan pada wanita dengan umur diatas 35 tahun serta anak cukup.

-          Sitostatika profilaksis. Diberikan kepada mereka yang menolak histerektomi atau wanita muda dengan PA mencurigakan.

Pananganan lanjutan

1.   Cegah kehamilan sekurang-kurangnya 1 tahun.

2.   Ukur kadar hCG tiap 2  minggu.

3.   Setelah kadar normal, ukur tiap bulan selama 6 bulan, lalu tiap 2 bulan sehingga total 1 tahun.

4.   Thorax photo