Asuhan Persalinan

Perubahan-perubahan fisiologis Ibu pada Kala I persalinan

PERUBAHAAN FISIOLOGIS

ARTI PENTING

Tekanan Darah Meninggi selama kontraksi dengan kenaikan sistolik rata-rata 15(10-20) mm Hg dan kenaikan diastolik rata-rata 5-10 mm Hg. Metabolisme Metabolisme karbohidrat akan naik secara perlahan dan terus, disebabkan kecemasan serta oleh kegiatan kerangka tubuh. Kegiatan metabolisme yang meningkat ditandai dengan kenaikan suhu badan, denyut jantung, pernafasan, cardiac output, dan kehilangan cairan. Suhu Akan naik sedikit selma persalinan, tertinggi selama dan segera setelah persalinan. (0,5-10C) Denyut Jantung (Angka Kardiak) Angka denyut antara kontraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama periode segera sebelum pra persalinan. Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan. Pernafasan Kenaikan sedikit dalam angka pernafasan adalah normal, selama persalinan, dikarenakan kenaikan metabolisme. Perubahan Renal Polyuria sering terjadi selama persalinan, disebabkan output cardiac yang naik selama persalinan, dan kemungkinan besar kenaikan dalam angka filtrasi glomerolus serta aliran plasma renal. Proteinuria (trace 1+), biasa pada beberapa wanita dalam persalinan. Perubahan Gastrointestinal Kemampuan pergerakan gastrik serta penyerapan mamanan padat sangat kurang. Pengurangan sekresi sari gastrik selama persalinan, akan menbuat percernaan hampir berhenti dan menghasilkan watu pengosongan usus menjadi sangat lambat. Perubahan Hematologis Hemoglobin akan meningkat sebesar 1,2gr/100ml. Waktu koagulasi darah dan gula darah kan berkurang selama persalinan, kemungkinan disebabkan peningkatan kegiatan uterus dan otot-otot kerangka tubuh.

Untuk memastikan takanan darah yang sesungguhnya, ukurlah dengan benar diantara dua kontraksi. Kenaikan cardiac output serta kehilangan cairan akan mempengaruhi fungsi renal dan akan menghilangkan kekhawatiran dan angkah-langkah untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Bila persalinan berlangsung lama, kenaikan suhu bisa diidentikasi sebagai dehidrasi. Dan bila pada ketuban pecah dini, merupkan indikasi infeksi. Denyut yang sedikit naik bisa dianggap normal. Periksa parameter lainnya untuk bisa mengesampingkan adanya proses infeksi. Denyut jantung sedikit naik, dianggap normal. Kantung kemih harus dievaluasi(setiap 2 jam) untuk mencegah hamabatan terhadap penurunan bagian bawah, dan trauma terhadap kandung kemih dari tekanan yang berlangsung. Sering terjadi pada wanita primipara yang mengalami anemia, persalinan lama yang berindikasi pada eklamsia. Lambung penuh menyebabkan ketidaknyamanan, sehingga diinstruksikan untuk tidak banyak makan. Perubahan ini akan mengurangi resiko perdarahan paska kelahiran.

Perubahan pada uterus dan organ dasar panggul

a.                               Kontraksi dorongan otot-otot persalinan

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada his persalinan, walaupun his itu suatu kontraksi dari otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya, bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot-otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam cervik dan segmen bawah oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi, regangan dari servik karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritonium waktu kontraksi. Kontraksi rahim bersifat otonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, dan dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Kontraksi uterus karena otot-otot rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat :

1)      Kontraksi simetris

2)      Fundus dominan, kemudian diikuti

3)      Relaksasi

Pada waktu kontraksi, otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan menjadi lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong ke arah segmen bawah rahim dan servik. Sifat-sifat lain dari his adalah :

1)      Involuntir

2)      Intermitten

3)      Terasa sakit

4)      Terkoordinasi dan simetris

5)      Kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Pace maker adalah pusat koordinasi his yang berada pada uterus di sudut tuba di mana gelombang his berasal. Dari sini gelombang his bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik mencakup seluruh otot-otot uterus. His yang sempurna mempunyai kekuatan paling tinggi di fundus uteri, disebut fundus dominan. Oleh karena servik tidak mempunyai otot-otot yana banyak, maka pada setiap his terjadi perubahan pada servik : tertarik dan mendatar (effacement) dan membuka (dilatasi)

b.                              Pergeseran organ dasar panggul

Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan.

Sejak kehamilan lanjut uterus dengan jelas terdiri dari dua bagian, ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthmus uteri. Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang.

            Jadi secara singkat segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan servik mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas :

1)      Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya sebelum kontrksi. Kejadian ini disebut ”Retraksi”. Dengan retraksi ini maka rongga rahim mengecil dan anak bengangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas seteleh his hilang.

Akibat retraksi ini segemen atas makin tebaldengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

            2)   Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim.

2.      Asuhan Sayang Ibu dan posisi meneran

a.       Berikan dukungan

b.      Anjurkan ibu untuk ditemani suami atau anggota keluarga yang lain selama persalinan

c.       Ajarkan suami dan anggota-anggota keluarga cara memberikan dukungan pada ibu

d.      Lakukan praktik-praktik Pencegahan Infeksi yang baik secra konsisten

e.       Hargai privasi ibu

f.       Anjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi

g.      Anjurkan ibu untuk minum cairan dan makan makanan ringan

h.      Hargai praktik-praktik tradisional yang tidak merugikan kesehatan (misalnya : menggantungkan Bengle, kunir, menggunakan peniti di baju ibu yang akan melahirkan, dengan kepercayaan akan memperlancar persalinan.

i.        Menghindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan, seperti ; episiotomi, pencukuran, dan klisma.

j.        Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera seteleh lahir

k.      Membantu memulai pemerian ASI dalam satu jam pertama setelah kelahiran bayi

l.        Siapkan rencanan rujukan (bila diperlukan)

m.    Mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik

Posisi Meneran dalam Persalinan

1.                  Posisi Miring

2.                  Posisi Jongkok

3.                  Posisi Merangkak

4.                  Posisi Semi Duduk

5.                  Posisi Duduk

Posisi Miring

Posisi ini mengharuskan ibu miring kekiri atau kekanan. Salah satu kaki diangkat sedangkan kaki lainnya lurus. Posisi ini akrab di sebut dengan posisi lateral, umumnya dilakukan bila posisi kepala bayi belum tepat.

Keuntungan :

•      Peredaran darah balik ibu menjadi lancer                  

•      Kontraksi uterus akan lebih lancar

•      Memudahkan bidan dalam menolong persalinan

•      Persalinan berlangsung lebih nyaman

Kerugian

      Memerlukan bantuan untuk memegangi paha kanan ibu

Posisi Jongkok

Posisi ini sudah dikenal sebagai posisi bersalin yang alami

Keuntungan :

•         Memperluas rongga panggul

•         Proses persalinan lebih mudah

•         Menggunakan gaya gravitasi

•         Mengurangi trauma pada perineum

Kerugian :

•         Berpeluang kepala bayi cedera

Posisi Merangkak

      Pada posisi ini ibu merebahkan badan dengan merangkak, kedua tangan menyanggah tubuh, kedua kaki ditekuk dan dibuka

Keuntungan :

•      Posisi yang paling baik bagi ibu yang mengalami nyeri punggung

•      Dapat mengurangi rasa sakit

•      Mengurangi keluhan haemoroid

Posisi Semi Duduk

Posisi ini adalah merupakan posisi yang paling umum diterapkan.

Keuntungannya :

•         Memudahkan melahirkan kepala bayi.

•         Membuat ibu nyaman

•         Jika merasa lelah ibu bisa beristirahat dengan mudah             

Kerugiannya :

Rongga panggul menjadi sempit

Posisi Duduk

Pada posisi ini ibu duduk diatas bantal atau bersandar pada tubuh suami

Keuntungannya

1. Memanfaatkan gaya gravitasi
2. Memberi kesempatan untuk istirahat
3. Memudahkan melahirkan kepala

Faktor yang harus diperhatikan dalam memilih posisi :

►   Keamanan

►   Kenyamanan

►   Bantuan medis

3.      Mekanisme persalinan normal panggul dan fetal skull

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :

1. Penurunan kepala.
2. Fleksi.
3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4. Ekstensi.
5. Ekspulsi.
6. Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,  akan tetapi untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.

1. Penurunan Kepala.

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul  biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.

Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :

- Asinklitismus posterior         :   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

- Asinklitismus anterior           :   Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

            Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

2. Fleksi

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

3.  Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

            Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

4.  Ekstensi

            Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.

            Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

5.      Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.

6.      Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

            Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.

Sumber Pustaka

1.      Wiknjosastro. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP. hal 173

2.      PUSDIKNAKES-WHO-JHPIEGO. 2003. Panduan Pengajaran Asuhan Kebidanan (Buku 5 Intra Partum). Jakarta.

3.      JPPK-KR. 2004. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal. USAID. .Jakarta. hal 1-6

4.      Sastrawinata.S, 1983, Obstetri Fisiologis, Eleman, Bandung

Mochtar.R, 1998, Sinopsis Obstetri, Buku Kedoktern EGC, Jakarta