PERSALINAN IV

Pengertian Kala IV

Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.

Fisiologi Persalinan Kala IV

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi dimana baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Pada ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

Perubahan-perubahan dari organ ibu pada kala IV meliputi:

1.     Involusi korpus uteri

Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus uteri yang berkontraksi terletak di pertengahan antara umbilikus dan simfisis atau lebih tinggi. Korpus uteri sebagian besar terdiri dari miometrium yang dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh desidua, dinding anterior dan posterior berada pada posisi menempel dengan tebal 4 – 5 cm. Uterus tampak iskemik karena pembuluh darah tertekan oleh kontraksi miometrium. Berat uterus setelah melahirkan menjadi 1 kg, hal ini berkaitan dengan berkurangnya ukuran bukan pengurangan jumlah sel otot. Karena pelepasan plasenta dan membran termasuk lapisan spongiosa, maka hanya desidua basal yang tetap di uterus dengan ketebalan yang menyolok, gambaran bergerigi, tidak teratur dan terinfiltrasi oleh darah.

Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan progesterone hilang. Maka timbulah pengaruh hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu. Bayi yang segera disusui, merupakan rangsangan psikis  yang secara reflektoris mengakibatkan oksitosin dikeluarkan oleh hipofise. Produksi air susu ibu (ASI) akan lebih banyak. Sebagai efek positif adalah involusi uteri akan lebih senpurna.

2.    Involusi tempat plasenta

Setelah plasenta lahir, tempat plasenta tampak kasar, tidak rata dengan ukuran tempat plasenta sebesar telapak tangan dan dengan cepat mengecil pada minggu kedua dengan diameter 3 – 4 cm, pada akhir masa nifas 1 – 2 cm. Tempat plasenta yang terdiri dari pembuluh darah, tersumbat oleh trombus dan akan dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru di bawah permukaan luka (terjadi proses exfoliasi), plasenta bed mengecil karena kontraksi.

3.    Perubahan pada pembuluh darah

Setelah kelahiran, pembuluh darah ekstra uteri mengecil atau mendekati keadaan pra kehamilan. Sebagian besar pembuluh darah mengalami obliterasi denagn perubahan hialin dan pembuluh yang lebih kecil.

4.    Perubahan pada serviks dan vagina

Setelah persalinan, serviks dan segmen bawah uteri menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendor, tepi luar serviks yang tadinya os. eksterna mengalami laserasi. Mulut serviks mengecil perlahan-lahan, setelah persalinan serviks dapat dimasuki 2 jari, pinggir-pinggirnya tidak rata tetapi retak-retak karena robekan dalam persalinan. Pada vagina dan pintu keluar membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan akan mengecil. Rugae tampak pada minggu ketiga.

5.    Perubahan peritonium dan dinding abdomen

Saat miometrium berkontraksi dan beretraksi setelah kelahiran, peritonium yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan. Ligamentum latum dan rotundum lebih kendor daripada kondisi tidak hamil dan memerlukan waktu yang cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang dialami selama kehamilan. Sebagai akibat putusnya serat-serat elastis kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterus saat hamil, dinding abdomen lemah dan kendor.

6.    Perubahan pada saluran kencing

Pada pemeriksaan sistokopik, dinding kandung kencing tampak oedema dan hiperemia dan sering elestravasasi darah mukosa. Kandung kencing mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relatif tidak sensitif terhadap tekanan cairan intravesika. Dilatasi ureter dan pelvis renalis kembali ke keadaan sebelum hamil, mulai dari 2 minggu dari kelahiran.

C. Komponen dasar dalam pemantauan kala IV

Komponen-komponen data dasar pada persalinan kal IV meliputi informasi yang diperlukan untuk pengevaluasian dan panatalaksanaan asuhan ibu selama jam-jam pertama paska persalinan, yang terdiri dari:

a.  Uterus

o   Setelah kelahiran plasenta, uterus biasanya akan berada pada garis tengah dari abdomen, kira-kira dua pertiga sampai tiga perempat naik ke atas antara symphysis pubis dan umbilikus.

o   Uterus yang dijumpai berada di atas umbilikus merupakan indikator adanya penggumpalan darah di dalam uterus.

o   Uterus yang dijumpai berada di atas umbilikus dan agak menyamping biasanya ke kanan, menunjukkan bahwa kandung kemih penuh.

o   Uterus seharusnya terasa keras (kaku) bila diraba.

o   Uterus yang lembek, berayun menunjukkan bahwa uterus dalam keadaan hypotomi dan tidak berkontraksi dengan baik.

o   Uterus yang keras merupakan indikasi mengenai hemostatis uterus yang efektif.

Langkah awal dengan mengevaluasi kekonsistenan uterus serta memberikan masase ringan jika kontraksi tidak baik. Bidan juga harus memastikan kebutuhan mengenai peningkatan kontraksi uterus dengan cara menyusukan bayi pada ibu segera.

Pemeriksaan uterus segera setelah kelahiran plasenta meliputi:

a)        Letakkan tangan pada fundus uteri

b)       Jelaskan tindakan ini pada ibu, anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam, perlahan dan bersikap tenang.

c)        Periksa uterus untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik teraba keras dan fundus uteri sejajar dengan pusat atau dua jari bawah pusat.

b. Pemeriksaan dan evaluasi serviks, vagina dan perineum

Seviks, vagina dan perineum harus diperiksa terutama mengenai laserasi serta luka-luka sekunder yang terjadi, karena pemeriksaan serviks merupakan prosedur yang tidak nyaman bagi si ibu, maka hal ini hanya dikerjakan bila ada indikasi.

Indikasi-indikasi itu meliputi:

1.         Uterus sudah berkontraksi dengan baik namun masih ada darah yang terus mengalir dari dalam vagina.

2.        Ibu meneran sebelum tercapai pembukaan leher rahim yang lengkap.

3.        Persalinan dan kelahiran tersebut berlangsung cepat dan tergesa-gesa.

4.        Prosedur traumatis, misalnya kelahiran tidak sama dengan forceps atau ekstraksi vakum.

5.        Kala dua dari persalinan tersebut berlangsung traumatis (misalnya karena dystocia bahu).

Dalam kelahiran normal sebenarnya tidak diperlukan pemeriksaan serviks, tetapi sebagian penolong persalinan menganjurkan pemeriksaan serviks dengan alasan untuk mengesampingkan kemungkinan laserasi serviks sebagai penyebab perdarahan pada dua jam setelah kelahiran.

Pemeriksaan daerah perineum dengan lembut dan perlahan, periksalah perineum, vagina dan vulva untuk mengetahui apakah ada robekan. Setelah proses kelahiran, vagina akan mengalami peregangan dan lebih besar dari biasanya. Mungkin akan ada bagian-bagian yang merah, edema dan lecet. Introitus akan nampak terkulai dan terbuka. Vulva bisa berwarna merah, bengkak dan lecet. Dengan perlahan-lahan periksalah anus untuk mengetahui apakah ada trauma atau hemorrhoids yang bisa menonjol keluar.

Selain perlukaan perineum, ibu-ibu juga terkadang mengalami perlukaan pada vulva, sekeliling clitoris serta bagian urethra. Pemeriksaan yang seksama dari daerah-daerah ini akan diperlukan untuk mengetahui lokasi perlukaan dan mengevaluasinya apakah penjahitan diperlukan.

Langkah-langkah pemeriksaan vagina:

1.     Menjelaskan kepada ibu apa yang akan dilakukan.

2.    Periksalah uterus untuk memastikan bahwa uterus tersebut sudah berkontraksi dengan baik.

3.    Lihat dan rabalah sambil anda memisahkan labia dengan tangan yang menggunakan sarung tangan.

4.    Suruh asisten menerangi dengan menyorotkan lampu ke vagina ibu.

5.    Periksa dengan cermat apakah ada robekan atau hematoma.

6.    Tekanlah dengan kuat dinding belakang vagina ibu dengan jari anda. Jika terdapat banyak darah, hapuslah atau diserap dengan kain kasa agar anda dapat melihat dinding vagina.

7.    lihat sampai jauh ke dalam vagina. Perdarahan dari laserasi mungkin saja berupa tetesan perlahan atau semburan deras dari arteri yang berdenyut.

8.    Dengan perlahan tekanlah dinding vagina dan gerakkan jari anda ke bagian atas dinding vagina satu per satu. Lihat dan raba apakah permukaannya rata / licin, adakan titik dimana ada perdarahan.

c.   Pemantauan selama kala IV

Selama kala IV ini bidan harus meneruskan proses penatalaksanaan kebidanan yang telah mereka lakukan selama kal I, II, dan III untuk memastikan ibu tersebut tidak menemui masalah apapun. Hal ini berkaitan karena sebagian besar kematian ibu pada paska persalinan terjadi pada 6 jam pertama setelah persalinan. Kematian ini disebabkan karena perdarahan. Oleh karena itu, pemantauan selama dua jam pertama post partum sangat penting. Apa yang harus dievaluasi dan seberapa penting?

“Selama dalam kala IV pemantauan yang dilakukan meliputi tanda-tanda vital, uterus, kandung kencing, perdarahan. Tekanan darah, nadi, ukuran dan tonus uterus, kantung kemih dan perdarahan dievaluasi setiap 15 menit untuk satu jam pertama post partum dan kemudian setiap 30 menit pada jam kedua”.

Jam     ke	Waktu	Tekanan darah	Nadi	Suhu	Tinggi fundus uteri	Kontraksi uterus	Kandung kemih	perdarahan
1
2

Masalah kala IV:  ............................................................

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut: .......................................

Bagaimana hasilnya: .......................................................

Adapun yang perlu diobservasi dan intervensinya, yaitu:

1.     Vital sign

-          Suhu

Periksa suhu tiap jam, minimal satu kali pada kala IV. Suhu tinggi bisa diakibatkan karena adanya dehidrasi (persalinan lama dan tidak cukup minum) atau infeksi.

-          Tekanan darah

Tekanan darah diperiksa tiap 15 menit sekali pada jam I post partum, 30 menit sekali pada jam II post partum.

-          Nadi

Periksa nadi tiap 15 menit sekali pada jam I post partum, 30 menit sekali pada jam II post partum.

2.    Tonus uterus dan ukuran tinggi fundus uteri

Periksa tiap 15 menit sekali pada jam I post partum, 30 menit sekali pada jam II post partum. Hal ini dimaksudkan untuk mengetahui apakah fundus uteri berkontraksi dengan massage fundus, jika perlu untuk menimbulkan kontraksi. Involusio uteri dilihat dari hasil pemeriksaan :

-          Tonus uterus tetap berkontraksi

-          Posisi fundus uteri di bawah umbilikus

-          Perdarahan, tidak berlebihan (< 500 cc)

-          Cairan berbau khas

Kala IV dengan penyuit dapat berupa :

-          Sub involusio : yang di tandai dengan uterus tidak berkontraksi dan posisi fundus uteri melibihi / di atas umbilikus

-          Perdarahan (> 500 cc) : Penyebab tersering karena atonia uteri, retensio sisa plasenta dan ruptur perineum.

3.    Kandung kencing

Periksa apakah kandung kencing penuh, jika penuh maka anjurkan ibu untuk buang air kecil, karena jika kandung kencing penuh akan mendorong uterus ke atas dan menghalangi kontraksi uterus. Pastikan ibu BAK pada 3 jam petama post partum.

4.    Perdarahan

Tentukan jumlah perdarahan, pada 6 jam pertama perdarahan ± 1 pembalut penuh, jika lebih kaji penyebabnya.

d. Pemenuhan Kebutuhan Ibu dan Bayi pada Persalinan Kala IV

Ä  Bersihkan ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan kering

Ä  Lakukan rawat gabung untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi sebagai permulaan untuk pemberian ASI, hal ini juga memacu kontraksi uterus.

Ä  Biarkan ibu dan bayi istirahat bersama dalam satu ruangan.

Ä  Tawarkan makanan dan minuman kesukaan ibu untuk memulihkan energi dan mencegah dehidrasi.

Ä  Jika ibu ke kamar mandi, pastikan ada yang mendampingi, ibu harus sudah BAK dalam 3 jam post partum, jika perlu lakukan kateterisasi.

Ä  Ajari ibu dan anggota keluarga tentang

-          Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

-          Tanda-tanda  bahaya bagi ibu dan bayi

Perhatian: Observasi ibu dan bayi tiap 15 menit sekali pada jam I post partum, 30 menit sekali pada jam II post partum.

D.  Perkiraan darah yang hilang

Perhitungan jumlah darah yang keluar biasanya tidak akurat, biasanya lebih sedikit dari jumlah yang sebenarnya. Haswell (1981) menggunakan wadah yang diletakkan dibawah bokong ibu untuk menampung darah yang keluar dan menyatakan bahwa bila darah yang keluar lebih dari 500 ml biasanya yang berhasil dihitung hanya setengahnya.

Jumlah darah yang keluar harus dihitung setepat mungkin. Darah yang dihitung termasuk jumlah darah yang ada pada seprai sekali pakai, alat tenun, dan yang tertampung di dalam wadah selama dan setelah kala III. Memeras sekeras mungkin kain yang kotor oleh darah kedalam wadah untuk pengukuran merupakan hal yang sangat penting. Darah yang keluar secara nyata dapat diukur dengan gelas ukur, tetapi darah yang membasahi kain sulit untuk dihitung.

Perkiraan jumlah darah yang keluar harus didokumentasikan dengan tepat dan rujukan harus dilakukan bila jumlah perdarahannya berlebihan (> 500 ml).

Referensi

1. JHPIEGO, POGI, IBI. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBP-SP.Jakarta. Hal : N21-N22.
2. JHPIEGO. 2003. Asuhan intrapartum. Jakarta : Pusdiknakes.
3. JNPK-KR. 2002. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Depkes RI
4. Johnson, Ruth. 2004. Buku Ajar Praktik Kebidanan, Jakarta : EGC. Hal :231-232.
5. Manuaba. I.B.2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC.Hal :166-184.